●氏名※必須

●年齢※必須

—以下から選択してください—18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳61歳62歳63歳64歳65歳

●生年月日※必須

—以下から選択してください—2005年2004年2003年2002年2001年2000年1999年1998年1997年1996年1995年1994年1993年1992年1991年1990年1989年1988年1987年1986年1985年1984年1983年1982年1981年1980年1979年1978年1977年1976年1975年1974年1973年1972年1971年1970年1969年1968年1967年1966年1965年1964年1963年1962年1961年1960年1959年1958年—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

●電話番号※必須

●住所※必須

●原付免許※必須

ありなし

●新聞販売店の経験※必須

なし6ヶ月以上あり1年以上あり3年以上あり

●期間※経験ありの方はご記入下さい

●臨配の経験・登録※必須

経験あり経験なし

●期間※経験ありの方はご記入下さい

●備考

●免許証写真

※免許証の裏側に記載がる場合は、
裏面も添付お願いします。